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刊物信息
期刊名称: 解放军医学杂志
主管单位: 中央军委后勤保障部卫生局
主办单位: 人民军医出版社
通讯地址: 北京100036信箱188分箱
邮政编码: 100036
电 话: 010-51927306
国际标准刊号:ISSN 0577-7402
国内统一刊号:CN 11-1056/R
邮发代号:2-74
 
位置:首页 >> 学术交流
怀孕需要改变什么(21)唐筛
信息来源:科学松鼠会  发布日期:2014/8/16 17:38:29

36周产检路上,我脑子里的“省钱神经元”突然激活,对@顾有容 说:“早知道没事,就不花那么多钱产检了。”话音刚落赶紧悔过,这不跟那些说“唐筛吓自己,所以不如不测”的人一样了吗?

唐筛,即唐氏综合征筛查。唐氏综合征是以第一位系统描述这个病的科学家约翰唐(John Down)命名的,但真正揭示遗传学原理却在近百年后。简而言之,精子或卵细胞形成过程中出问题,导致受精卵第21号染色体不再是正常的2根,而是3根,显微镜下都可以看出来,所以又叫21三体综合征。深究机制更复杂,有时是部分细胞里21号染色体加倍,这种情况的问题发生在受精卵形成后的细胞分裂过程中。还有时21号染色体的一部分跑到基因组其他地方去了。

回忆起来,似乎小时候见到的唐氏儿比现在多,或许是如今他们不再出门,也可能是我再没转过那些适宜闲晃的小巷,当然更大的可能是筛查让父母有了更多选择的权利,出生的唐氏儿少了。那时放学后总看到他们在胡同里自己玩,好像看到我们,不知道是笑还是没有表情,浑然另一种生物,同学们统称他们“傻子”。实际上因为不太敢仔细端详他们,而且他们确实长得相像,也分不清这一带到底有几个“傻子”。

后来遗传课学到这种病,才知道唐氏儿确实有明显的面部和身体发育特征,比如眼裂小而且向上倾斜、眼距大、虹膜上有亮白色的斑,脸较平,大脚趾和其他脚趾间距大,掌心还有一条特征的横贯纹;另外语言能力低、智商低,大概是8、9岁孩子的水平,在外国,好些的勉强能上中学,但80年代中国的一般家庭也没有那么大的决心和能力,在照顾起居之外帮助这样的孩子上学。除了智商,唐氏综合征患者的免疫系统100%不健全(准确数字,并非夸张),容易感染;内分泌和身体发育也迟缓;冠心病、白血病、甲状腺疾病等很多疾病的发病率也比其他人高;到60岁,阿尔茨海默氏症的发病率能达到50-70%。

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解读唐筛

如果让我选出十几次产检中最重要的检查,我会选俩,一个是大排畸,一个是唐筛,不是因为步骤繁琐隆重,而是因为这两项能最大程度扭转怀孕的乾坤,也就是“投入产出比”最高。

唐筛实际上包括一系列检查,每项筛查本身不足以给出确定的结论,综合起来才有意义;即使综合起来,也不能告知你怀了唐氏儿,而是给出怀了唐氏儿的概率。

首先是12周的彩超,我面对屏幕,几乎忘了排畸的事儿,只为第一次看到有了人形的二头身小人儿而激动。医生引导我们看了乖乖不动、照片儿一样的小人儿后,突然一转视野说:“量量颈后透明带厚度。”这个值对判断是否唐氏儿有参考作用,但准确率很低而漏检率太高,以至于独看这一个值完全没法做判断。因此我们的娃虽然过了这一关,但也没太让人放心(左图是我们的二头身,右图是别人的,显示透明带,即图中NT所示)。

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16周前后的产检就复杂了,也是多数人疑问的所在。要抽血,分离血清,测量里面甲胎蛋白(MSAFP,maternal serum AFP)、绒毛膜促性腺激素(hCG),以及游离雌三醇(uE3)的浓度,结合孕周、年龄、体重等,计算胎儿患唐氏综合征的危险系数。它们的组合和意义大概是这样的。

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从表里可以看出,除了唐氏综合征,三个标志物浓度的高低组合,至少还能告诉我们18三体综合征和神经管畸形的风险。

但测量出浓度,咱外行也看不出高低。检测单上有MoM一项。这是一个没有单位的比值,是测量值和正常孕妇在相应孕周测量值的中值之比。怀有唐氏征胎儿的准妈妈,血清AFP水平较低,MoM大概在0.7左右;而hCG较高,MoM值可能接近3。于是,一看MoM,三种标志物的相对高低就直观了。

下图能帮你直观理解MoM:因为MoM的定义是和正常胎儿妈妈的中值相比,因此正常胎儿妈妈们的中值恰好都是1。同时也能看出,为什么一个指标不足以说明问题,人群中,三个标志物的检测值呈小山形的分布,对唐氏儿妈妈和非唐氏儿妈妈一视同仁,二者还有很大重叠。只有综合几项才能增加可信度。

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大家为什么总说高龄产妇危险呢?计算怀唐氏儿概率时,除了标志物的具体数值,几乎同等重要的是影响这些数值的因素。“权重”最大的当数准妈妈年龄,怀唐氏儿的概率随着孕妇年龄增加而显著增加,20岁只有1/1450,30岁也不算糟,而过了40岁,比例就有点令人害怕了。也就是说,40岁和30岁的准妈妈测量出完全一样的标志物浓度,40岁可能被判为高危,30岁的就当了分母。我希望大家看到这个表格,也不光想“我的年龄好安全!”而是“即使20岁,也不是没可能怀唐氏儿!”因此一定要筛查啊。

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其他相关因素还有体重、人种、是否试管婴儿、是否患有胰岛素依赖型糖尿病、吸烟,以及双胞胎。如此复杂,以致于真的没有办法列出一个算式来让大家自己算……不过至少你能明白唐氏征报告单上为什么还要列上那些看似不相关的数据(下图是网上找的,去掉患者信息,红框和红字提示上文提到的内容,现在你应该能看懂这张单子了吧,两个都是唐氏征高危,因为超过了那条粗杠)。

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16周抽血后收到医院短信,告知“低风险”。顾有容批注“恭喜,又成分母了”。于是我对下面两个步骤的体会,只停留在书本上……

羊膜穿刺和绒毛活检

前面说,唐筛是“筛查”,因此只给出一个概率;如果“筛查”没过就要进入下一个阶段——“诊断”,即让大多数准妈妈恐慌的羊膜穿刺。从原理上说,筛查是间接检查,但诊断则要直接从胎儿的细胞或DNA取证,或者取和胎儿同源的胎盘细胞,做遗传物质的检测。

羊膜穿刺是在超声波的帮助下,用针头穿过准妈妈的肚皮,一直探到子宫里,躲开宝宝,取出些羊水,从里面把胎儿的细胞分离出来,就可以直接看哪条染色体不对劲。妈妈的创口一般一两天就痊愈。但也可想而知,毕竟要把针扎进去,在很少的情况下,可能造成早产或者流产。这里还有一个误解,我们经常听说羊穿的流产率是1/200,实际上这是上世纪70年代的数据。2006年一项在美国进行的统计显示,没做羊穿的准妈妈组,24周前自然流产率是0.94%,听起来也不低呢,而做羊穿的准妈妈组流产率是1%。这么一比较,羊穿造成的影响也可以接受吧。

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另外总被人提及的绒毛活检,一般比羊穿需要更早进行,其原理是从肚皮或顺着阴道和宫颈,深入胎盘取细胞。因为胎盘和胎儿都是由最初的孕囊发育来的,所以二者遗传背景相同,也就是说,看胎盘细胞里的染色体状况,就能反映胎儿染色体是否正常。

现在医疗人员还在完善其他检测方法,比如从妈妈血液的大海里“捞”零星的胎儿DNA来分析,作为诊断手段相当有效,而且假阳性也不算高,只是尚未得到太广泛的应用。

被误解的唐筛

“几率”一词就是误解的来源了。我听到很多人问唐筛要不要做,有人反馈说身边很多准妈妈都不去做唐筛。有些人的逻辑是这样:“唐筛有假阳性,查了也不一定是真的,所以不做。”还有这样的:“羊穿危险,不会做。其他的查来查去只能给个得病概率,不能100%确定没病,所以不做。”

一句大白话回答:难道做检测是希望做出有病吗?稍加思考回答:查了虽然只能得到“概率”,但如果不查,真中招了,生下唐氏儿的概率就是100%。据调查,唐氏儿发生率是1/1000,在一些禁止终止妊娠的国家,比如爱尔兰和一些阿拉伯国家,这个比例更高。另外一些国家,虽然允许终止妊娠,但高龄产妇越来越多,唐氏儿发病率也呈现上升趋势了。

最后,说检查不能给出确定的结论也并不全对。唐筛确实只能给出概率。但当结果超出正常范围,需要继续进行针对性的检查。如果羊水穿刺结果正常,不就完全放心了吗!

最后不忘黑伪科学:与其担心莫须有的辐射,不敢吃冰淇淋和杏仁,扔小猫扔小狗,吃莫名其妙的中药保胎,担心不能抹油不能用洗面奶……还不如按部就班,做好每一步产检来得踏实。

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